Persona física residente en territorio de la República Mexicana, a quien corresponde la obligación de pagar los gastos ocasionados por la atención médica de sus dependientes y de su propia persona, en cuya previsión y cobertura se expide la presente póliza.
CONTRATANTE
Persona física o moral cuya solicitud sirve de base para la expedición de esta póliza, y a quien corresponde la obligación de pagar las primas estipuladas en ella.
DEPENDIENTES
Cónyuge e hijos del asegurado, así como cualquier persona que dependa económicamente de él, con residencia permanente en la República Mexicana, siempre que hayan sido aceptados por Seguros Monterrey New York Life y así conste por escrito en la presente póliza.
Solamente estarán cubiertos por la póliza el Asegurado y sus Dependientes que vivan permanentemente en la República Mexicana.
Propias de la Cobertura
ACCIDENTE AMPARADO
Todo acontecimiento proveniente de una causa externa súbita, fortuita y violenta, que produzca la muerte o lesiones corporales al asegurado o a cualquiera de sus dependientes previamente dados de alta en esta póliza, siempre y cuando ésta se encuentre en vigor y se trate de un acontecimiento que no esté excluido expresamente en ella.
Los accidentes que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de lo señalado en el párrafo anterior o de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como las recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como el mismo accidente amparado que les dio origen.
En caso de que el asegurado reciba atención médica después de los 30 días posteriores al accidente, dicha atención se considerará como enfermedad.
ANESTESIÓLOGO
Médico especializado en la preparación y suministro de la anestesia.
BASE DE HONORARIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Monto máximo que pagará la compañía por cada accidente y/o enfermedad cubiertos, por concepto de honorarios médicos.
CATÁLOGO DE HONORARIOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Es la tabla que contiene el valor porcentual de los Honorarios Médicos y Quirúrgicos establecidos por Seguros Monterrey New York Life.
El porcentaje obtenido en esta tabla se aplicará multiplicándolo por la base de Honorarios Médicos y Quirúrgicos que aparece en la carátula de la póliza
El Catálogo de Honorarios es descriptivo más no limitativo, por lo que si no se encuentra un padecimiento especial, el asegurado podrá solicitar a Seguros Monterrey New York Life que le proporcione el porcentaje que se aplicará, siempre y cuando este padecimiento no se encuentre expresamente excluido.
ENFERMEDAD AMPARADA
Toda alteración en la salud, diagnosticada por un médico legalmente autorizado, que sufra el asegurado o cualquiera de sus dependientes previamente dados de alta en esta póliza, siempre y cuando ésta se encuentre en vigor y se trate de una alteración que no esté excluida expresamente en ella.
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata y directa de las señaladas en el párrafo anterior o de su tratamiento o manejo quirúrgico, así como las recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como la misma enfermedad amparada que les dio origen.
ENFERMEDAD TERMINAL
La que, conforme a la opinión del médico tratante, corroborada por una segunda opinión médica, sea incurable y mortal, siempre que el pronóstico de sobrevivencia del paciente, hecho por los mismos facultativos, sea menor de un año.
ENFERMERA
Persona que está legalmente autorizada para la prestación de servicios de asistencia a los enfermos.
Es el valor monetario de los bienes y servicios materia de este contrato, diferentes a los honorarios médicos por servicios profesionales, que son establecidos convencionalmente a través de listas de precios por los proveedores de servicios, insumos y equipos médicos, debidamente registrados ante las autoridades competentes para ejercer este tipo de actividad comercial.
HOSPITAL
Institución legalmente autorizada para la atención médica y quirúrgica de pacientes.
Para fines de este contrato los hospitales se clasifican en el directorio de proveedores médicos de acuerdo a la zona y plan contratado estipulados en la carátula de la póliza.
INGRESO DIRECTO AL HOSPITAL
Servicio en el que Seguros Monterrey New York Life puede ofrecer el pago directo a los prestadores de servicios dentro de su red. Para ofrecer este servicio es necesario contar con la información suficiente para validar la procedencia del evento.
MÉDICO TRATANTE
Persona legalmente autorizada para ejercer la profesión de médico cirujano, designada para proporcionar atención médica al asegurado o a alguno de sus dependientes, el médico tratante puede pertenecer a la red de prestadores de servicios afiliados.
MÉDICO ESPECIALISTA
Persona que reúne los requisitos arriba mencionados y que cuenta con la certificación legal de que posee los conocimientos teóricos y prácticos necesarios para ejercer una especialidad determinada de la ciencia médica.
MÉDICO AYUDANTE
Persona que reúne los requisitos legales señalados en la definición de Médico Tratante o Especialista y actúa en auxilio de cualquiera de estos, subordinadamente en una intervención quirúrgica.
VITAMÉDICA
Empresa contratada por Seguros Monterrey New York Life para:
a) Prestar servicios de referencia médica, hospitalaria, de laboratorio y farmacéutica.
b) Proporcionar información al asegurado y a sus dependientes, referente al alcance de su póliza.
c) Proporcionar al asegurado y a sus dependientes información, apoyo y enlace con los prestadores de servicios contratados.
d) Coordinar y dar seguimiento a la atención médica u hospitalaria de una enfermedad amparada o un accidente amparado, y a la prestación de los demás servicios estipulados en esta póliza.
PADECIMIENTO CONGÉNITO
Padecimiento con el que se nace o que se contrae en el útero materno.
PADECIMIENTOS PREEXISTENTES
Lesiones o enfermedades que con anterioridad a la fecha de alta del asegurado o dependiente afectado, hayan sido diagnosticadas por un médico o respecto de las cuales se haya efectuado un gasto comprobable.El asegurado, en caso de que se declare la improcedencia de su reclamación por considerar preexistente su padecimiento, podrá optar por un arbitraje médico ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).Si el asegurado acude a esta instancia, Seguros Monterrey New York Life se somete a comparecer y sujetarse al procedimiento arbitral, así como a la resolución del mismo, el cual vinculará al asegurado reclamante, ya que por este hecho, se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia, por lo cual las partes deberán firmar el convenio arbitral que corresponda.El laudo que emita el árbitro, vinculará a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el reclamante y en caso de existir, será liquidado por Seguros Monterrey New York Life.
PAGO DIRECTO
Es el pago que realiza Seguros Monterrey New York Life directamente al prestador de servicios, por la atención médica de un accidente o enfermedad amparados.
PERIODO DE ESPERA
Es el tiempo que debe transcurrir entre la fecha inicial de contratación de la póliza y la fecha en que se cubrirán ciertos padecimientos.
PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA
Es el servicio mediante el cual Seguros Monterrey New York Life absorbe de manera directa el pago de los gastos médicos procedentes de un accidente o enfermedad cubiertos. El trámite para la programación de cirugía se deberá realizar con al menos 5 días hábiles previos a la cirugía o al tratamiento médico.
RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD
Es el período ininterrumpido en el que el asegurado ha contado con una cobertura de gastos médicos similar en otra institución de seguros. Dicho período se podrá utilizar en la cobertura actual para eliminar los períodos de espera de ciertos padecimientos especificados a través de un endoso.
RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS AFILIADOS
Prestadores de servicios necesarios para la atención de una enfermedad o un accidente amparado, vinculados con Seguros Monterrey New York Life por convenios que tienen por objeto que ésta pague directamente a aquéllos los gastos médicos amparados.
REEMBOLSO
Es el proceso mediante el cual el asegurado cubre el importe de los gastos médicos erogados por la atención de un accidente o enfermedad amparados, solicitando posteriormente la restitución a Seguros Monterrey New York Life.
El reembolso de los gastos erogados en el extranjero se cubrirá en moneda nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación, que rija a la fecha en la que se haya efectuado el gasto.
RESIDENCIA
Para efectos de este Contrato solamente estarán cubiertos por la póliza el Asegurado y sus Dependientes que vivan permanentemente en la República Mexicana. El Contratante y/o el Asegurado tienen la obligación de notificar a Seguros Monterrey New York Life el lugar de residencia de sus dependientes cuando éstos vivan en un domicilio diferente al del Asegurado.
Si el Asegurado o sus Dependientes permanecen en el extranjero por más de tres meses y hasta un máximo de 12 meses continuos, deberán informar previamente por escrito a Seguros Monterrey New York Life y pagar una extraprima sobre la prima neta total de la póliza con cobertura en el extranjero. Si el Asegurado o sus Dependientes no cumplen con esta disposición, o exceden el término mencionado, cesarán automáticamente los efectos de este Contrato.Seguros Monterrey New York Life podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la solicitud de servicios para la atención médica fuera del territorio nacional.
SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA
Servicio que presta Seguros Monterrey New York Life al asegurado y a sus dependientes para corroborar el diagnóstico inicial de cualquier enfermedad amparada o accidente amparado, por medio de médicos especialistas que no participan de ninguna manera en la atención médica y que son designados por Seguros Monterrey New York Life. Este servicio se ofrece sin costo alguno.
Corresponde a cada una de las manifestaciones de una enfermedad que se detectan objetivamente mediante una exploración médica.
SÍNTOMA
Manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable solamente por el paciente.
URGENCIA MÉDICA
Toda alteración en forma súbita y aguda que sufra el asegurado o alguno de los dependientes incluidos en esta póliza; que ponga en peligro su vida o su integridad corporal , como resultado de algún accidente o enfermedad amparados, y por lo que se requiera atención médica inmediata.
Propias del Contrato
COASEGURO
Es un porcentaje previamente pactado en el contrato del seguro que determina la cantidad con la cual el asegurado habrá de participar del total de los gastos cubiertos una vez descontando el deducible.
CONTRATO
Este contrato de seguro está constituido por:
a) La carátula, que es el documento en que se identifica al contratante, al asegurado y, en su caso, a sus dependientes, y donde se especifican las coberturas contratadas, las primas, el periodo de seguro convenido, los límites, deducibles y coaseguros pactados.
b) Estas Condiciones generales.
c) En su caso, las cláusulas adicionales o endosos, los cuales son documentos que, debidamente firmados por un funcionario autorizado de Seguros Monterrey New York Life, modifican o condicionan en cualquier sentido los alcances del contrato.
d) La solicitud inicial y su cuestionario médico.
DEDUCIBLE
Es la cantidad inicial que quedará a cargo del asegurado en toda enfermedad o accidente amparados.
ENDOSO
Es un documento que forma parte del contrato de seguro que modifica los términos originales de la póliza, ampliando o limitando los beneficios de su cobertura.
PRIMA
Es la contraprestación prevista en el contrato de seguros a cargo del contratante.
SUMA ASEGURADA
La responsabilidad máxima cubierta por esta póliza para cada enfermedad o accidente amparados; es la cantidad que se especifica en la carátula de la póliza como suma asegurada de la cobertura básica.
Contenido Informativo. Para conocer coberturas, alcances, limitaciones y exclusiones de tu póliza, consulta las condiciones generales del producto.
